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viernes, 25 de julio de 2014

¿Cómo la tensión en la musculatura de cabeza y cuello puede influir en los acúfenos o tinnitus?


El tinnitus o acúfeno es un fenómeno que consiste en la percepción de zumbidos, pitidos, silbidos, campanilleos o simplemente ruidos sin que los mismos procedan de ninguna fuente sonora fuera del cuerpo. 


Tipos de tinnitus o acúfenos


Tinnitus o acúfenos objetivos, también llamados somatosonidos:


Son aquellos que también pueden ser percibidos por otras personas adicionales al paciente, como por ejemplo especialistas en enfermedades del aparato auditivo, etc. Están generados por una fuente sonora procedente del propio organismo. Aquí entraría principalmente el acúfeno de origen vascular (es de forma pulsátil) y el acúfeno somatosensorial.

Tinnitus o acúfenos subjetivos:


Son mucho más comunes que los objetivos. Estos no son percibidos por otras personas distintas al paciente por lo que muchas veces las causas y tratamientos son más difíciles de determinar. Puede ser producido por una fuente no sonora.
Se considera que en este caso se trata de un fenómeno puramente neuronal por incremento de la actividad espontánea de las neuronas en las vías auditivas, cuyo resultado sería el acúfeno.
En el caso de un acúfeno central, el cerebro procesa incorrectamente los datos obtenidos de los nervios auditivos y como consecuencia produce un sonido o ruido no existente.



 


Existen en las actualidad distintas teorías sobre el origen de los acúfenos, pero su mecanismo de producción exacto aún se desconoce. 


El acúfeno es considerado más bien un síntoma con múltiples causas posibles: alteraciones otológicas, neuronales o traumáticas, efectos adversos medicamentosos, déficit nutricional, alteraciones metabólicas alimentación, depresión, y desórdenes témporomandibulares o cervicales. Es frecuente que se den acúfenos causados por la afección de más de un sistema.





Relación entre las estructuras craneofaciales y los síntomas en el oído


Dentro de la parte que nos compete a nosotros como fisioterapeutas, existe un vínculo muy estrecho anatómico y fisiológico entre el sistema auditivo (en este caso principalmente el oído medio), el sistema estomatognático (conjunto de órganos y tejidos situados en la región cráneo facial que nos permiten por ejemplo comer, hablar, tragar, masticar, respirar, succionar, ...) y el sistema somatosensorial (componentes del sistema nervioso central y periférico que se encargan de recibir y procesar estímulos que provienen del medio ambiente así como señales internas, como tacto, temperatura propiocepción o la posición del cuerpo en el espacio y la nocicepción o dolor).


Vínculo somatosensorial

Según algunas observaciones clínicas, en alrededor del 70% de los pacientes estudiados, los acúfenos pueden ser modulados por movimientos voluntarios y maniobras de contracción de la musculatura de la cabeza y el cuello.

A nivel del tronco cerebral, en concreto en el núcleo coclear dorsal, se produce la llegada de la información auditiva (recogida por el sistema auditivo periférico) y de la posición de la cabeza en el espacio (propiocepción cervical alta recogida por el sistema somatosensorial).

A partir de aquí el sistema nervioso central procesa esta información, de manera que podemos deducir la localización de la fuente de sonido en el espacio. Por tanto, a nivel del núcleo coclear dorsal convergen informaciones procedentes de dos sistemas distintos, pudiendo influirse el uno al otro.

El núcleo coclear posee numerosos circuitos internos con un papel activador o inhibidor neuronal, que contribuyen a analizar la señal auditiva y distribuirla de la mejor manera hacia los circuitos nerviosos superiores. Cualquier alteración que influya sobre el núcleo coclear dorsal, puede dar lugar a una sobre representación en la corteza cerebral de algunas frecuencias de sonido, dando lugar al acúfeno.


Vínculo ligamentoso y articular

Articulación témporomandibular
1. Cóndilo de la mandíbula, 2. Arco cigomático del hueso temporal, 3. Disco articular.


Existe una continuidad anatómica entre la articulación témporomandibular (ATM), el ligamento esfenomandibular y el oido medio, a través de los ligamentos disco-maleolar (conexión entre la ATM y el hueso del martillo, que forma parte de la cadena de huesecillos del oído y que está en contacto directo con la membrana timpánica) y maleolar anterior (expansión del ligamento esfenomandibular). Estos dos ligamentos se unen al martillo separadamente tras atravesar la fisura petrotimpánica.
Se considera que los desplazamientos tanto del cóndilo mandibular como del disco durante los movimientos mandibulares, puede inducir cierto movimiento en el martillo, alterando la tensión de la membrana del tímpano y provocando síntomas a nivel del oído.





Por otro lado, se ha observado que en problemas de sobremordida (estudiado en pacientes que han perdido las piezas dentales posteriores) existe un sufrimiento en la articulación témporomandibular, que está situada justo por delante del oído. En algunos de estos casos, los cóndilos mandibulares, se movían excesivamente hacia atrás en el movimiento de cierre de la mandibula comprimiendo estructuras del oído como la trompa de Eustaquio, el nervio aurículotemporal y el nervio cuerda del tímpano, desencadenando síntomas otológicos..

Lo mismo puede ocurrir en caso de luxación del disco e inflamación de estructuras vasculares musculares y cápsuloligamentosas de la ATM.


Vínculo neuromuscular

Existen dos músculos ubicados en el oído medio que son considerados por la literatura como "músculos accesorios de la masticación", debido a que tienen una inervación motora común por parte de la rama mandibular del V par craneal o nervio trigémino, al igual que los verdaderos músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideos lateral y medial, milohioideo y digástrico anterior). Son el músculo tensor del tímpano (o tensor del martillo) y el tensor del velo del paladar (o periestafilino externo).

ANATÓMICAMENTE  ambos músculos están conectados, ya que el m. tensor del tímpano se inserta en la membrana timpánica y sus fibras a nivel del oído medio se entrecruzan con las fibras de la porción más externa del m. tensor del velo del paladar, en un pequeño tendón.


Vista anterior de fisura petrotimpánica disecada exponiendo trompa de Eustaquio y músculos intra y extratimpánicos.
1. Tendón conjunto entre el tensor del martillo (TM) y el tensor del velo del paladar. 2. Tendón del TM llegando al martillo. 3. Cabeza del martillo. 4. Membrana timpánica.



Otro pequeño músculo relacionado con el tensor del tímpano es el m. estapedial (también llamado estapedio o m. del estribo), como su nombre indica se inserta en el huesecillo del estribo y tira de él en dirección opuesta a la tracción que realiza el tensor del tímpano a nivel del martillo, poniendo en tensión la cadena de huesecillos.





FUNCIONALMENTE, la trompa de Eustaquio es dependiente del m. tensor del velo del paladar. Su contracción durante los movimientos implicados en el acto de tragar, bostezar, estornudar, y la fase inspiratoria de la respiración, abre la trompa de Eustaquio permitiendo la aireación y ventilación del oído medio y equilibrando la presión entre éste y el medio externo.


El m. tensor del tímpano actúa como "gatillo barorreceptor", es decir, cuando hay un aumento de la presión ambiental externa, las fibras del m. tensor del tímpano se acortan (ya que la membrana timpánica se abomba hacia el interior del oído medio), y se dispara un mecanismo reflejo al núcleo motor del trigémino, estimulándose la contracción tanto del tensor del tímpano como del tensor del velo del paladar, manteniendo así el equilibrio de presiones.

Por otro lado, tanto el m. tensor del tímpano como el m. estapedial (inervado por el VII par craneal o nervio facial) se contraen a la vez de forma refleja muy rápidamente ante ruidos intensos y súbitos, protegiendo al oído frente a traumas sonoros.




¿Cómo un problema en estas estructuras puede provocar tinnitus o acúfenos?


Entre todas las teorías propuestas para explicar la presencia de acúfenos cuando no hay alteración a nivel del oído, nariz o garganta, parece tener más peso, aunque no está totalmente aceptada, la "hipótesis del espasmo muscular reflejo". Se considera que los:

- Acúfenos objetivos: 

Se producen por contracción rítmica y repetitiva de los músculos tensor del tímpano y estapedial, que al activarse producen un movimiento rítmico de la membrana timpánica. Este fenómeno se ha denominado "mioclonus palatino" y "mioclonus del oído medio".

Tambíén, en lugar del mioclonus, puede producirse una contracción sostenida de estos músculos, que originará pérdida auditiva, principalmente de los tonos bajos, y que puede fluctuar produciendo síntomas episódicos en el oído.

- Acúfenos subjetivos: 

Existe una contracción refleja del músculo tensor del tímpano.


En estos casos lo que existe es una alteración en la conducción del sonido en el oído medio, sin haber una verdadera disfunción en el oído o en la trompa de Eustaquio.

Diversos autores sugieren que el espasmo de estos tres músculos corresponde a una contracción refleja secundaria al espasmo de la musculatura masticatoria, que podría estar producido por diversos factores, entre ellos por fatiga muscular, en muchos casos asociado a fases de bruxismo y estados de tensión emocional aumentada.

Los trastornos témporomandibulares (tanto de la ATM como de los músculos de la masticación) están muy frecuentemente asociados con otros síntomas otológicos como vértigo, inestabilidad, mareo, sensación de pérdida auditiva, sensación de oído tapado y otalgia (dolor de oído). En un gran número de casos vienen acompañados de cefaleas (tanto tensionales como vasculares) y estrés.

Travell y Simons, en su manual de puntos gatillo, hacen referencia a la existencia de acúfenos unilaterales en presencia de puntos gatillo en la porción profunda del músculo masetero y en el músculo pterigoideo externo del mismo lado, explicándo al igual que otros muchos autores, como un fenómeno sensitivo referido o a través de la hipótesis del espasmo muscular reflejo. 

Se describen también síntomas en el oído referidos de puntos gatillo en el esplenio de la cabeza y estenocleidomastoideo (principalmente de la porción clavicular).






Identificación del acúfeno somatosensorial


Sanchez y Rocha (2011) sugieren sospechar de acúfeno somatosensorial si el paciente presenta alguna de estas situaciones:

1. Antecedente de trauma en cabeza y cuello, prestar especial atención ante latigazo cervical y trastornos témporomandibulares.

2. Acúfeno asociado a manipulación en dientes, mandíbula o columna cervical.

3. Episodios de dolor recurrente en cabeza, cuello u hombro.

4. Coincidencia en el tiempo de la aparición o aumento del dolor y del acúfeno.

5. Aumento del acúfeno al adoptar posturas inadecuadas al descansar, al andar, al trabajar, o al dormir.

6. Periodos de bruxismo durante el día o la noche.


Durante la exploración realizaremos una palpación de la musculatura masticatoria y cervical en busca de puntos gatillo miofasciales.
Levinne et al. (1999) proponen pedir al paciente que realice movimientos activos de cuello, hombros, mandíbula y ojos y anotar si se modifican los acúfenos. Describieron una serie de contracciones isométricas que denominaron "Test Somático":




 Fuente: Relación entre acúfenos y dolor orofacial: el acúfeno somatosensorial. Pozuelo Pinilla E., Pesquera Velasco J., Benito Vicente MC y De La Hoz Aizpúrua JL.
 www.consejodentistas.es












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