¿Cómo la tensión en la musculatura de cabeza y cuello puede influir en los acúfenos o tinnitus?

El tinnitus o acúfeno es un fenómeno que consiste en la percepción de zumbidos, pitidos, silbidos, campanilleos o simplemente ruidos sin que los mismos procedan de ninguna fuente sonora fuera del cuerpo. 

Tipos de tinnitus o acúfenos

Tinnitus o acúfenos objetivos, también llamados somatosonidos:

Son aquellos que también pueden ser percibidos por otras personas adicionales al paciente, como por ejemplo especialistas en enfermedades del aparato auditivo, etc. Están generados por una fuente sonora procedente del propio organismo. Aquí entraría principalmente el acúfeno de origen vascular (es de forma pulsátil) y el acúfeno somatosensorial.

Tinnitus o acúfenos subjetivos:

Son mucho más comunes que los objetivos. Estos no son percibidos por otras personas distintas al paciente por lo que muchas veces las causas y tratamientos son más difíciles de determinar. Puede ser producido por una fuente no sonora.
Se considera que en este caso se trata de un fenómeno puramente neuronal por incremento de la actividad espontánea de las neuronas en las vías auditivas, cuyo resultado sería el acúfeno.

En el caso de un acúfeno central, el cerebro procesa incorrectamente los datos obtenidos de los nervios auditivos y como consecuencia produce un sonido o ruido no existente.

 

Existen en las actualidad distintas teorías sobre el origen de los acúfenos, pero su mecanismo de producción exacto aún se desconoce. 

El acúfeno es considerado más bien un síntoma con múltiples causas posibles: alteraciones otológicas, neuronales o traumáticas, efectos adversos medicamentosos, déficit nutricional, alteraciones metabólicas alimentación, depresión, y desórdenes témporomandibulares o cervicales. Es frecuente que se den acúfenos causados por la afección de más de un sistema.

Relación entre las estructuras craneofaciales y los síntomas en el oído

Dentro de la parte que nos compete a nosotros como fisioterapeutas, existe un vínculo muy estrecho anatómico y fisiológico entre el sistema auditivo (en este caso principalmente el oído medio), el sistema estomatognático (conjunto de órganos y tejidos situados en la región cráneo facial que nos permiten por ejemplo comer, hablar, tragar, masticar, respirar, succionar, ...) y el sistema somatosensorial (componentes del sistema nervioso central y periférico que se encargan de recibir y procesar estímulos que provienen del medio ambiente así como señales internas, como tacto, temperatura propiocepción o la posición del cuerpo en el espacio y la nocicepción o dolor).

Vínculo somatosensorial

Según algunas observaciones clínicas, en alrededor del 70% de los pacientes estudiados, los acúfenos pueden ser modulados por movimientos voluntarios y maniobras de contracción de la musculatura de la cabeza y el cuello.

A nivel del tronco cerebral, en concreto en el núcleo coclear dorsal, se produce la llegada de la información auditiva (recogida por el sistema auditivo periférico) y de la posición de la cabeza en el espacio (propiocepción cervical alta recogida por el sistema somatosensorial).

A partir de aquí el sistema nervioso central procesa esta información, de manera que podemos deducir la localización de la fuente de sonido en el espacio. Por tanto, a nivel del núcleo coclear dorsal convergen informaciones procedentes de dos sistemas distintos, pudiendo influirse el uno al otro.

El núcleo coclear posee numerosos circuitos internos con un papel activador o inhibidor neuronal, que contribuyen a analizar la señal auditiva y distribuirla de la mejor manera hacia los circuitos nerviosos superiores. Cualquier alteración que influya sobre el núcleo coclear dorsal, puede dar lugar a una sobre representación en la corteza cerebral de algunas frecuencias de sonido, dando lugar al acúfeno.

Vínculo ligamentoso y articular

Articulación témporomandibular
1. Cóndilo de la mandíbula, 2. Arco cigomático del hueso temporal, 3. Disco articular.

Existe una continuidad anatómica entre la articulación témporomandibular (ATM), el ligamento esfenomandibular y el oido medio, a través de los ligamentos disco-maleolar (conexión entre la ATM y el hueso del martillo, que forma parte de la cadena de huesecillos del oído y que está en contacto directo con la membrana timpánica) y maleolar anterior (expansión del ligamento esfenomandibular). Estos dos ligamentos se unen al martillo separadamente tras atravesar la fisura petrotimpánica.

Se considera que los desplazamientos tanto del cóndilo mandibular como del disco durante los movimientos mandibulares, puede inducir cierto movimiento en el martillo, alterando la tensión de la membrana del tímpano y provocando síntomas a nivel del oído.

Por otro lado, se ha observado que en problemas de sobremordida (estudiado en pacientes que han perdido las piezas dentales posteriores) existe un sufrimiento en la articulación témporomandibular, que está situada justo por delante del oído. En algunos de estos casos, los cóndilos mandibulares, se movían excesivamente hacia atrás en el movimiento de cierre de la mandibula comprimiendo estructuras del oído como la trompa de Eustaquio, el nervio aurículotemporal y el nervio cuerda del tímpano, desencadenando síntomas otológicos..

Lo mismo puede ocurrir en caso de luxación del disco e inflamación de estructuras vasculares musculares y cápsuloligamentosas de la ATM.

Vínculo neuromuscular

Existen dos músculos ubicados en el oído medio que son considerados por la literatura como "músculos accesorios de la masticación", debido a que tienen una inervación motora común por parte de la rama mandibular del V par craneal o nervio trigémino, al igual que los verdaderos músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideos lateral y medial, milohioideo y digástrico anterior). Son el músculo tensor del tímpano (o tensor del martillo) y el tensor del velo del paladar (o periestafilino externo).

ANATÓMICAMENTE  ambos músculos están conectados, ya que el m. tensor del tímpano se inserta en la membrana timpánica y sus fibras a nivel del oído medio se entrecruzan con las fibras de la porción más externa del m. tensor del velo del paladar, en un pequeño tendón.

Vista anterior de fisura petrotimpánica disecada exponiendo trompa de Eustaquio y músculos intra y extratimpánicos.
1. Tendón conjunto entre el tensor del martillo (TM) y el tensor del velo del paladar. 2. Tendón del TM llegando al martillo. 3. Cabeza del martillo. 4. Membrana timpánica.

Otro pequeño músculo relacionado con el tensor del tímpano es el m. estapedial (también llamado estapedio o m. del estribo), como su nombre indica se inserta en el huesecillo del estribo y tira de él en dirección opuesta a la tracción que realiza el tensor del tímpano a nivel del martillo, poniendo en tensión la cadena de huesecillos.

FUNCIONALMENTE, la trompa de Eustaquio es dependiente del m. tensor del velo del paladar. Su contracción durante los movimientos implicados en el acto de tragar, bostezar, estornudar, y la fase inspiratoria de la respiración, abre la trompa de Eustaquio permitiendo la aireación y ventilación del oído medio y equilibrando la presión entre éste y el medio externo.

El m. tensor del tímpano actúa como "gatillo barorreceptor", es decir, cuando hay un aumento de la presión ambiental externa, las fibras del m. tensor del tímpano se acortan (ya que la membrana timpánica se abomba hacia el interior del oído medio), y se dispara un mecanismo reflejo al núcleo motor del trigémino, estimulándose la contracción tanto del tensor del tímpano como del tensor del velo del paladar, manteniendo así el equilibrio de presiones.

Por otro lado, tanto el m. tensor del tímpano como el m. estapedial (inervado por el VII par craneal o nervio facial) se contraen a la vez de forma refleja muy rápidamente ante ruidos intensos y súbitos, protegiendo al oído frente a traumas sonoros.

¿Cómo un problema en estas estructuras puede provocar tinnitus o acúfenos?

Entre todas las teorías propuestas para explicar la presencia de acúfenos cuando no hay alteración a nivel del oído, nariz o garganta, parece tener más peso, aunque no está totalmente aceptada, la "hipótesis del espasmo muscular reflejo". Se considera que los:

- Acúfenos objetivos: 

Se producen por contracción rítmica y repetitiva de los músculos tensor del tímpano y estapedial, que al activarse producen un movimiento rítmico de la membrana timpánica. Este fenómeno se ha denominado "mioclonus palatino" y "mioclonus del oído medio".

Tambíén, en lugar del mioclonus, puede producirse una contracción sostenida de estos músculos, que originará pérdida auditiva, principalmente de los tonos bajos, y que puede fluctuar produciendo síntomas episódicos en el oído.

- Acúfenos subjetivos: 

Existe una contracción refleja del músculo tensor del tímpano.

En estos casos lo que existe es una alteración en la conducción del sonido en el oído medio, sin haber una verdadera disfunción en el oído o en la trompa de Eustaquio.

Diversos autores sugieren que el espasmo de estos tres músculos corresponde a una contracción refleja secundaria al espasmo de la musculatura masticatoria, que podría estar producido por diversos factores, entre ellos por fatiga muscular, en muchos casos asociado a fases de bruxismo y estados de tensión emocional aumentada.

Los trastornos témporomandibulares (tanto de la ATM como de los músculos de la masticación) están muy frecuentemente asociados con otros síntomas otológicos como vértigo, inestabilidad, mareo, sensación de pérdida auditiva, sensación de oído tapado y otalgia (dolor de oído). En un gran número de casos vienen acompañados de cefaleas (tanto tensionales como vasculares) y estrés.

Travell y Simons, en su manual de puntos gatillo, hacen referencia a la existencia de acúfenos unilaterales en presencia de puntos gatillo en la porción profunda del músculo masetero y en el músculo pterigoideo externo del mismo lado, explicándo al igual que otros muchos autores, como un fenómeno sensitivo referido o a través de la hipótesis del espasmo muscular reflejo. 

Se describen también síntomas en el oído referidos de puntos gatillo en el esplenio de la cabeza y estenocleidomastoideo (principalmente de la porción clavicular).

Identificación del acúfeno somatosensorial

Sanchez y Rocha (2011) sugieren sospechar de acúfeno somatosensorial si el paciente presenta alguna de estas situaciones:

1. Antecedente de trauma en cabeza y cuello, prestar especial atención ante latigazo cervical y trastornos témporomandibulares.

2. Acúfeno asociado a manipulación en dientes, mandíbula o columna cervical.

3. Episodios de dolor recurrente en cabeza, cuello u hombro.

4. Coincidencia en el tiempo de la aparición o aumento del dolor y del acúfeno.

5. Aumento del acúfeno al adoptar posturas inadecuadas al descansar, al andar, al trabajar, o al dormir.

6. Periodos de bruxismo durante el día o la noche.


Durante la exploración realizaremos una palpación de la musculatura masticatoria y cervical en busca de puntos gatillo miofasciales.
Levinne et al. (1999) proponen pedir al paciente que realice movimientos activos de cuello, hombros, mandíbula y ojos y anotar si se modifican los acúfenos. Describieron una serie de contracciones isométricas que denominaron "Test Somático":

 Fuente: Relación entre acúfenos y dolor orofacial: el acúfeno somatosensorial. Pozuelo Pinilla E., Pesquera Velasco J., Benito Vicente MC y De La Hoz Aizpúrua JL.

 www.consejodentistas.es

¿QUÉ ES EL BRUXISMO?: consejos y ejercicios para su tratamiento.

¿Te levantas por la mañana con cansancio en la musculatura de la cara-cuello y dolor en la región de la mandíbula y dientes?. Si es así y además de estos síntomas presentas alguno o varios de los siguientes, es muy probable que padezcas bruxismo:



- Rechinas los dientes o te han dicho que lo haces cuando duermes (emite un ruido característico).
- Desgaste dentario.
- Ruidos y/o dolor en la articulación témporo-mandibular (localizada justo delante del oído).
- Dolor de cabeza.
- Dolor y/o pitidos o ruidos en los oídos (tinnitus o acúfenos).
- Limitación de la apertura de la boca y/o asimetría en el movimiento de la mandíbula al abrir la boca.

¿Qué es el bruxismo?.

Es el hábito de apretar o rechinar los dientes, con distintos grados de intensidad y generalmente de forma inconsciente.

 Puede ser de varios tipos:

- B. de apretamiento: apretar los dientes en una determinada posición con contracción mantenida.
- B. de frotamiento: se friccionan los dientes produciendo un rechinamiento, con contracción y relajación de los músculos alternadamente. Produce desgaste dentario.
- B. diurno: de apretamiento o frotamiento, es generalmente consciente.
- B. nocturno: de apretamiento o frotamiento, se presenta en el sueño y existe cansancio muscular al despertar.
- B. diurno y nocturno: cronificado, la persona bruxa constantemente.

En las personas que padecen de bruxismo de apretamiento el síntoma predominante es el dolor muscular acompañado frecuentemente de cefaleas. En las personas frotadoras o rechinadoras, la manifestación más frecuente es el desgaste en los dientes.

¿Por qué se produce?.

En un principio se pensó que estaba provocado por problemas odontológicos, como obturaciones mal realizadas, pero corrigiéndolas no se solucionaba el problema. Se establecíó posteriormente como causa principal la mala oclusión y contactos prematuros entre los dientes al morder, pero se observó que hay una gran cantidad de personas con estas disfunciones que a pesar de ello no bruxan. Actualmente se piensa que su origen obedece a varios de estos factores junto con un elevado nivel de estrés emocional.

Las situaciones estresantes desencadenan en el individuo una serie de emociones, de intensidad y características diferentes según la personalidad de cada uno. Se ha observado que las personas que bruxan suelen presentar mayoritariamente altos niveles de ansiedad, seguido de sentimientos de ira reprimida, miedo, frustración, personalidad demasiado competitiva, etcétera. Asimismo, las molestias que ocasiona el bruxismo, principalmente el dolor, son motivo de alteraciones emocionales y en el estado de ánimo del individuo.

El estrés y su manifestación en el organismo. 

El estrés produce un aumento general de la activación del organismo, por diferentes mecanismos neuronales y endocrinos, ya que éste interpreta que se encuentra frente a una situación de alerta en la que debe prepararse para sobrevivir, luchar o huir. Se produce un aumento de la presión sanguínea, una fuerte respuesta muscular, aumento de ritmo respiratorio, etcétera.

Si nos encontramos ante una situación en la que realmente peligra nuestra integridad física, esta reacción es adaptativa, pero cuando el agente estresante son problemas en el entorno laboral o afectivo por ejemplo, y nos encontramos ante una imposibilidad real o no de cambiar o "agredir" lo que nos afecta, esta activación del organismo, sobre todo si se prolonga en el tiempo, puede originar alteraciones fisiológicas como hipertensión arterial, exceso de tensión muscular (su expresión en el sistema masticatorio sería el bruxismo), problemas digestivos, subida del nivel de azúcar en sangre...

Estas alteraciones, según las características de la persona, se manifestarán en el "eslabón más débil", ya que será este el primero que agote su capacidad de adaptación.

" El bruxismo podría ser la expresión física de un estado inconsciente de sub-alerta".

¿Qué hacer si se sospecha que se padece bruxismo?

- El dentista será el encargado de identificar problemas en la dentadura y resolverlos. Suelen confeccionar una férula de descarga nocturna y a veces también diurna, para proteger los dientes, principalmente para las personas rechinadoras. También al mantener en una posición de alargamiento a la musculatura masticatoria, ayuda a disminuir su tono muscular, si bien es cierto que algunos individuos siguen apretando los dientes a pesar de la férula, persistiendo la fatiga muscular y los trastornos músculo-esqueléticos que esto ocasiona.

- Es necesario disminuir la tensión y el espasmo muscular, relajar el organismo en general, así como devolver el movimiento normal a la mandíbula, para proteger a la articulación témporo-mandibular de un desgaste prematuro. En caso del bruxismo diurno es muy útil y necesaria la corrección de la postura. De todo ello se encargará el fisioterapeuta.

- Realizar algún tipo de actividad física que te guste para poder ser constante. Todos sabemos que el ejercicio físico libera endorfinas, la "hormona de la alegría", que facilitan la disminución del estrés y el dolor.

- Existe un truco para relajar la mandíbula cuando uno es consciente de que está apretando pero no sabe cómo "soltarla", que es colocar la punta de la lengua en el paladar, justo detrás de los dientes.

- Practicar la respiración diafragmática (con el abdomen) regularmente y especialmente un rato antes de dormir para favorecer la relajación.

- Evitar hábitos como morderse las uñas o la tapa del boli, mascar chicle, comer pipas... que estimulan y estresan a la musculatura de la masticación.

- También antes de dormir se pueden realizar unos sencillos ejercicios para disminuir la tensión de esta musculatura:

1. Con las yemas de los dedos masajear circularmente, de forma suave y lenta la musculatura situada por encima del ángulo de la mandíbula (1 minuto como mínimo).

2. Con los pulpejos de los dedos índice, corazón y anular, realizar una suave presión en la misma musculatura, situada aproximadamente un dedo por debajo del hueso del pómulo. Si se notan zonas de mayor tensión o especialmente dolorosas al tacto, presionar sobre ellas muy suavemente (1 minuto como mínimo).

3. El mismo ejercicio anterior, solo que se colocan los dedos índice y corazón por debajo de la sien, ligeramente más arriba del hueso del pómulo (1 minuto como mínimo).

4. Colocar los índices sobre los molares inferiores. La boca se debe mantener ligeramente entreabierta, de forma cómoda y relajada. Se realiza una contracción suave de 3 a 5 segundos intentando cerrar la boca mientras los índices resisten la contracción. Cuando cesa la contracción, con los índices se empuja suavemente el maxilar inferior hacia los pies. Mantener unos 30 segundos o más, o hasta que se note la relajación completa de la mandíbula. Repetir tantas veces como se quiera.


- Cuando la persona sufre altos niveles de ansiedad de forma recurrente, es conveniente acudir a un especialista, en este caso el psicólogo, que ayude a identificar su origen y enseñe estrategias y habilidades para controlar la ansiedad a largo plazo.