LINFEDEMA: ¿qué es y como detectarlo?

El Linfedema es una patología de carácter crónico, frecuentemente asociada al tratamiento de diversos tipos de cáncer y que implica generalmente un gran impacto en la calidad de vida de las personas que lo padecen.

¿Qué es el Linfedema?

Imagen cortesía de: http://www.somospacientes.com

Se trata de la acumulación de líquido con alto contenido en proteínas en el espacio intersticial (espacio existente entre las células de los tejidos) debido a un déficit en su drenaje, por algún tipo de problema que afecte al sistema linfático. Esto dará lugar a la "hinchazón" en determinadas partes del cuerpo, más frecuentemente en las extremidades, pero también asociado en muchos casos a edema en una parte adyacente del tronco.

Causas de la aparición de un Linfedema

Linfedema primario: 

Existe una malformación del sistema linfático ya sea hereditaria o adquirida.

* Por agenesia o hipoplasia, debido a un defecto en el desarrollo del sistema linfático, el individuo nace con un numero menor de vasos, troncos o ganglios linfáticos, o su diámetro es más pequeño de lo normal. Originará edemas más o menos importantes en función de las estructuras afectadas.
Pueden ser de aparición temprana, entre el nacimiento y el primer año de vida (congénito), en la adolescencia (precoz), o después de los 35 años (tardío).
El edema puede aparecer muy tarde a consecuencia, por ejemplo, de un traumatismo o la picadura de un insecto, que pondrá de manifiesto un problema en la reabsorción de la inflamación.

*Por incontinencia o insuficiencia valvular: Las paredes de los colectores y precolectores (vasos) linfáticos poseen unas válvulas que hacen que la linfa discurra en una sola dirección. Un fallo en este sistema valvular hará que se produzca un reflujo de la linfa hacia atrás, provocando una dilatación de parte de los vasos linfáticos, similar a las varices en las venas, que hará que no funcionen correctamente, desembocando en un Linfedema.

Linfedema secundario: 

Por obstrucción o destrucción de las vías linfáticas, de origen:

- Infeccioso (linfangitis, linfadenitis, celulitis, erisipela) o parasitario (filariasis).
- Neoplásico (en su crecimiento, el tumor comprime los vasos linfáticos vecinos).
- Traumático o postoperatorio (por heridas amplias, hematomas, cicatrices, con lesión masiva de vasos linfáticos).
- Tras la extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos y cadenas ganglionares en el tratamiento oncológico y por la acción de la radioterapia con el mismo fin, que ocasiona lesión de vasos, ganglios linfáticos, piel y tejido subcutáneo, así como su tendencia a la posterior fibrosis y endurecimiento del tejido, debido a que la acumulación de líquido con un alto contenido en proteínas favorece la formación y aglomeración de los fibroblastos.

Actualmente, la principal causa del desarrollo de Linfedema es la cirugía por cáncer de mama. En este caso el Linfedema sería secundario y se le considera una complicación del tratamiento quirúrgico del tumor. Las posibilidades de desarrollar un Linfedema aumentan si a la cirugía se asocia radioterapia.

¿Cómo detectar el comienzo del Linfedema?

Actualmente el diagnóstico del Linfedema se realiza en base a los síntomas clínicos. Tanto su detección como su tratamiento debe ser multidisciplinar. El facultativo al que acude el paciente ante los primeros síntomas suele ser el Oncólogo, en caso de que éstos aparezcan en los primeros meses posteriores a una cirugía oncológica; o al médico de cabecera, el cual derivará al paciente al especialista correspondiente que, en caso de sospecha de Linfedema, incluye también al especialista en patología vascular.

El realizar una historia clínica detallada al comienzo de los síntomas es fundamental, en la que se analicen los principales factores de riesgo para el desarrollo de un Linfedema, principalmente si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente por un proceso canceroso (mama, próstata, ovario y otros tumores uroginecológicos), aunque los síntomas aparezcan meses e incluso años después.

Por regla general, se considera que existe un Linfedema cuando al realizar la medición manual del perímetro del miembro afectado en diferentes puntos con una cinta métrica (circometría), la diferencia en alguno de los niveles comparado con el lado sano o preferiblemente con las medidas previas a la cirugía en caso de que haya existido y tener ese dato, es mayor a 2 cms.

El Linfedema puede desarrollarse tanto de manera precoz, a los pocos meses de la cirugía, como tardíamente años después, entre el año y medio y los tres años o incluso más tarde.

El médico valorará igualmente de qué tipo de edema se trata, realizando un diagnóstico diferencial entre un edema por aumento del aporte de líquido, ya sea de origen vascular o sistémico (insuficiencia venosa, arterial o periférica, insuficiencias cardíaca, hepática y renal, síndrome nefrótico, malnutrición...), y un edema producido por falta de drenaje en el que exista una "insuficiencia linfática" que derive en un Linfedema. Este punto es especialmente importante en el Linfedema del miembro inferior, que suele ser más frecuentemente infradiagnosticado, en muchos casos el diagnóstico se realza en fases avanzadas

Extraido de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/tratamiento_del_linfedema.pdf

Manifestaciones clínicas del comienzo de un Linfedema

Si el paciente ha sido sometido a una mastectomía, extirpación de ganglios o cadenas ganglionares (linfadenectomía) del miembro superior sumado o no a radioterapia, deberá prestar especial atención al brazo del lado intervenido. Si la cirugía ha sido abdominal o ginecológica, principalmente si ha cursado igualmente con extirpación ganglionar, atender a los síntomas que puedan manifestarse en los miembros inferiores tales como:

- Sensación de dolor y pesadez en la/s extremidad/es correspondiente/s.
- Sensación de plenitud o de piel ajustada y tirante, en toda la extremidad o en una o varias de las articulaciones.
- En caso del miembro superior, dificultad para usar relojes, anillos, pulseras, camisas, etcétera, que antes no apretaban.
- En caso del miembro inferior, igualmente sensación de que la ropa y el calzado aprietan o quedan ajustados.
- Picazón o sensación de quemazón constante en la extremidad correspondiente.
- Dificultad en la realización de actividades cotidianas que impliquen a esa extremidad.
- Hinchazón que comienza muy poco a poco y que puede ser difusa y que no afecte al miembro superior o inferior en su totalidad. El edema puede aparecer sólo en el brazo, sólo en la mano y de la misma manera en el miembro inferior.
- Sensación de mayor calor en esa extremidad por ejemplo al tomar el sol o en época estival.
- Reacción inflamatoria que afecta a todo el miembro tras la picadura de algún insecto o animal, corte, herida o traumatismo. Puede ser el desencadenante del Linfedema tanto primario como secundario.

Recomendamos que aunque el diagnóstico médico tras las valoraciones correspondientes no sea de linfedema es decir, que la diferencia de volumen no sea mayor a 2 cms., el paciente acuda a un fisioterapeuta ya que es fundamental abordar el edema de forma precoz y que, en caso de que sea desconocedor de los cuidados higiénico-sanitarios del Linfedema, el propio fisioterapeuta pueda informarle y enseñarle.

EL TRATAMIENTO POST LIPOSUCCIÓN: ¿en qué consiste?, cuidados y recomendaciones

La Fisioterapia desempeña un papel muy importante en todo tratamiento postoperatorio, y sin lugar a dudas también en la recuperación post cirugía estética. En estos casos el fisioterapeuta, en función de la indicación del cirujano plástico, interviene casi desde el momento inmediatamente posterior a la intervención (24 h.- 5 días después) con el fin de ayudar a disminuir las molestias postoperatorias, acelerar lo máximo posible la recuperación del paciente para que pueda incorporarse cuanto antes a sus actividades personales o profesionales y por supuesto mejorar el resultado estético de la operación.

La liposucción o lipoescultura es, dentro de las intervenciones estéticas, una de las más traumáticas para los tejidos en un primer momento, si bien es cierto que los últimos avances médicos han conseguido que sea menos agresiva. Consiste en la extracción de la grasa superficial o profunda (según el tipo de operación) con ayuda de la introducción de una cánula (tubo) conectado a un sistema de succión.

Tipos de liposucción:

- L. húmeda: se introduce mediante las cánulas una solución salina fría, que suele llevar adrenalina (ayuda a disminuir el sangrado), para reblandecer la grasa y facilitar su extracción.

- L. tumescente: igual que la anterior, pero se introduce una cantidad de líquido igual o mayor a la cantidad de grasa que se va a extraer.

- L. con ultrasonidos: se utilizan vibraciones ultrasónicas para romper las células de grasa y extraerlas después con la cánula.

- L. con láser: se introduce una cánula de 1 mm. de diámetro que rompe los adipocitos mediante la emisión de un haz de luz láser, derritiendo la grasa para que sea más fácil su extracción. Es uno de los métodos menos agresivos pero sólo está indicada para zonas concretas y no para eliminar grandes volúmenes.

El movimiento de la cánula por debajo de la piel hace que se rompan gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, produciéndose un gran hematoma y edema (hinchazón) que es mayor en las intervenciones en las que se introduce líquido. Es fundamental acelerar su reabsorción mediante sesiones de drenaje linfático manual (DLM) que aplicaremos también para evitar que este edema y hematoma se organicen dando lugar a la temida fibrosis, que se manifiesta en forma de unas zonas endurecidas bajo la piel a modo de bultos, difíciles de solucionar una vez formados.

 A su vez, tras la operación, en las zonas donde ha penetrado la cánula se crean túneles que se llenan de tejido fibroso pudiendo quedar sueltas también algunas células grasas que la cánula ha desprendido pero que no han sido extraídas. Es con la movilización de estos tejidos por medio del masaje como serán reabsobidas y eliminadas por el propio organismo estas cicatrices internas e irregularidades tisulares consecuencia de la operación.

Después de la intervención, la piel debe retraerse y adaptarse a la nueva disminución de volumen, ya que ha quedado separada del tejido subcutáneo por la extracción de la grasa que se encontraba allí alojada. En este momento se comienzan a crear nuevas fibras de colágeno para anclar la piel a su sitio, y comienza la regeneración de los capilares destruidos.

Cuidados después de la intervención:

Para garantizar que este proceso de anclaje y regeneración se produce perfectamente y evitar que la piel quede descolgada, las personas sometidas a una liposucción deben extremar sus cuidados postoperatorios que incluirán:


       - Utilización de unas medias especiales de compresión o una faja específica para este tipo de intervenciones. Se debe utilizar de forma continua durante aproximadamente un mes, quitándosela solamente para el aseo personal, el cuidado de la piel y los puntos o cicatrices, en las revisiones médicas y en el momento del drenaje linfático.

       - Es muy importante que al colocar las medias o la faja no queden pliegues en la piel, se ha de tener un especial cuidado durante los primeros días ya que cualquier mínimo pliegue quedará marcado y será extremadamente difícil eliminarlo. Por la misma razón en caso de liposucción abdominal es fundamental sentarse con la espalda recta ya que el sentarse encorvado hacia delante hará que los pliegues del abdomen queden adheridos.

       - Evitar estar sentados o de pie durante mucho tiempo. Si tiene que incorporarse a su puesto de trabajo en la primera semana (frecuente tras lipoaspiración con láser) y tiene que permanecer sentado puede consultar estas recomendaciones sobre higiene postural que le ayudarán a permanecer lo más erguido posible.

       - Se recomienda caminar aproximadamente una hora diaria en períodos de 20-30 minutos, sobre todo si la cirugía ha sido en las piernas y descansar durante los ratos de ocio con ellas elevadas.

       - No se deben realizar ejercicios de salto como correr, equitación, aerobic... hasta que lo indique el cirujano, ya que depende de la extensión de la intervención. A partir aproximadamente del primer mes se podrán empezar a realizar ciertos ejercicios de potenciación muscular y otros como nadar...

       - El hematoma que aparece tras la operación suele durar unas 2 o 3 semanas, dependiendo del tipo de intervención que se realice y del volúmen de grasa extraido. No podrá tomar el sol hasta que desaparezcan los hematomas ya que esa zona de la piel se podría hiperpigmentar al igual que las cicatrices y quedar de un color más oscuro.

       - La hinchazón o edema se irá reabsorbiendo con el tiempo, acelerado por los masajes de drenaje linfático manual, pero puede persistir cierta retención hasta los 2 o 3 meses aproximadamente.

       - Se pueden notar zonas acorchadas, con poca sensibilidad y otras hipersensibles durante algunas semanas, que irán remitiendo poco a poco.

El tratamiento de fisioterapia que haremos consistirá en:

- Drenaje linfático (DLM) durante las 2 primeras semanas, preferiblemente diario, al menos la primera semana.

- A partir de este momento, dependiendo del estado del tejido se combinará el drenaje con un masaje algo (no mucho) más intenso, de tipo amasamiento y circulatorio principalmente si la cirugía ha sido en las piernas y "cartucheras". Poco a poco el masaje tendrá la finalidad de actuar sobre capas más profundas, modelando el tejido y resolviendo las posibles pequeñas fibrosis. Esta parte del tratamiento suele durar aproximadamente 2 meses, en sesiones cada vez más distanciadas, pero dependerá de la extensión de la operación y de las características de cada persona.

- Frecuentemente combinamos el tratamiento manual con la aplicación de kinesiotape o vendaje neuromuscular, principalmente para ayudar a drenar el líquido, para acelerar la reabsorción de los hematomas y para el tratamiento de las cicatrices.

- En caso de aparición de pequeñas zonas endurecidas en el tejido, combinamos algunas técnicas de inducción miofascial y ultrasonidos para eliminarlas.

Los resultados:

La reducción de volumen comenzará a ser especialmente evidente pasados los primeros 15 días, después del primer mes tendrá una idea aproximada del resultado de la operación, pero no es hasta pasados entre seis meses y un año cuando se verá el resultado final de la intervención.

Es importante mantener una dieta equilibrada y realizar algún tipo de actividad física constante después del tratamiento con cirugía, ya que la liposucción no es definitiva.

 Los adipocitos se siguen regenerando, y volverán a acumular energía en forma de grasa si ingerimos muchas más calorías de las que gastamos.

DRENAJE LINFÁTICO MANUAL

El Drenaje Linfático Manual (DLM) consiste en la activación manual,  mediante un masaje, de la circulación linfática por estimulación del automatismo de los vasos y ganglios linfáticos, mejorando así la evacuación del exceso de líquido intersticial.

La linfa es un líquido claro que se filtra desde el capilar arterial al espacio intersticial o intercelular. Contiene sustancias que no pueden ser transportadas por el sistema venoso como proteinas y grasas de gran tamaño, desechos metabólicos, glóbulos blancos, urea, fibrinógeno, sustancias extrañas y bacterias.

¿Cómo es el sistema linfático?

El sistema linfático discurre en nuestro cuerpo a modo de red, de forma paralela al sistema circulatorio, y lleva el sentido de la circulación venosa. Primero recoje la linfa de los tejidos mediante unos conductos extremadamente finos llamados capilares linfáticos, que penetran en muchos tejidos excepto en el nervioso,  los capilares se unen formando vasos de mayor tamaño, los vasos linfáticos, que transportan la linfa hasta los ganglios linfáticos, pequeños nódulos encargados de depurarla de bacterias, las cuales son destruidas y donde se absorbe parte de su volumen. De nuevo por medio de los vasos linfáticos la linfa acaba desaguando en un punto denominado "términus" situado en la unión de las venas yugular y subclavia en el cuello, donde se une a la circulación venosa, pasando a formar parte de la sangre.

En las paredes de los vasos linfáticos existen unas válvulas, el segmento comprendido entre dos válvulas es el llamado "linfangión o angión linfático" cuyas paredes contienen células musculares lisas y por tanto son capaces de contraerse involuntariamente a modo de bomba, actuando como un "corazón linfático". Estas válvulas aseguran además que la circulación linfática discurra en una sola dirección. El linfangión puede contraerse rítmicamente a una frecuencia de entre 6 y 12 ciclos por minuto, movilizando la linfa ayudado de la contracción muscular y la respiración.

Funciones principales del sistema linfático 

- Transporta y drena moléculas grandes que por sus características no pueden ser recuperadas por el sistema sanguíneo.
- Producción por parte de los ganglios linfáticos de células y anticuerpos para la defensa del organismo.

¿Por qué se produce el edema?

Cuando sale un exceso de líquido al espacio intersticial, éste comprime los capilares linfáticos impidiendo que puedan trabajar, dando lugar a un acúmulo de líquido o edema que puede estar originado por varias causas:

- Por un fallo o mal funcionamiento del sistema linfático:  es el llamado linfedema o linfoedema. Puede estar debido a una malformación del sistema linfático o ser secundario a una extirpación de ganglios linfáticos (frecuente en el tratamiento quirúrgico de ciertos tumores), por tratamiento de radioterapia o lesión de un ganglio.

En un primer momento se produce un edema acuoso con gran concentración de proteínas, pero blando y depresible a la palpación. El sistema linfático en disfunción no es capaz de recoger este exceso de proteinas, que estimulan la proliferación de fibroblastos y fibras de colágeno dando lugar a una fibrosis. En esta fase el edema es duro y provocará un bloqueo linfático mayor. Si el linfedema avanza puede llegar a ocasionar muerte celular. 

- Por causas ajenas al funcionamiento correcto del sistema linfático:

     . Edema venoso o fleboedema: generalmente producido por insuficiencia venosa.
     . Lipedema: acumulación de líquido consecuencia del atrapamiento de los vasos linfáticos por exceso de tejido adiposo.
     . Edema del embarazo: por la compresión que ejerce el feto sobre los vasos linfáticos y por la secreción durante la gestación de renina y progesterona ( relajan la musculatura lisa que forma los vasos).
     . Traumático: por cirugía, contusión, esguince, fractura...
     . Edema premenstrual: por cambios hormonales.
     . Mixedema: por mal funcionamiento de la glándula tiroides.
     . Insuficiencia cardiaca derecha.
     . Problemas renales.
     . Enfermedad del aparato digestivo, cirrosis hepática, malnutrición.

¿En qué consiste el drenaje linfático manual?

Mediante el drenaje linfático manual (DLM) con nuestras manos, ejerciendo una presión muy suave sobre la piel (menos de 40 mmHg) sumado a un movimiento rítmico y lento de impulsión o transporte, se estimula la contracción rítmica del linfangión, favoreciendo que la linfa avance hasta un 40% más rápido. Del mismo modo, al estimular directamente sobre los ganglios linfáticos, se reduce el enlentecimiento que sufre el flujo de la linfa a su paso a través de ellos. Se realizan también maniobras de reabsorción del exceso de líquido y proteinas.

Es preciso señalar que el DLM no es comparable a la presoterapia, ya que ésta solo drena líquido intersticial y no proteinas. En caso de edema linfático el DLM es fundamental e insustituible por otra técnica, y debe ir acompañado de ejercicios específicos que potencien y mantengan el efecto drenante, medidas de contención del edema (vendajes) e indicaciones para un escrupuloso cuidado de la piel.

Efectos del DLM

- Mejora la circulación de retorno.
- Regenera el sistema linfático.
- Consigue un efecto sedante y relajante al actuar sobre el sistema nervioso vegetativo.
- Inhibe los estímulos dolorosos.
- Regula el tono tanto de la fibra muscular lisa como de la estriada.
- Mejora el sistema defensivo inmunológico por la superproducción de linfocitos.
- Estimula la función renal.

Contraindicaciones

- Flebitis o tromboflebitis.
- Insuficiencia cardíaca, por el peligro de aumentar la carga cardíaca.
- Infecciones agudas, por el peligro de propagación linfática.
- Neoplasias o tumores cancerosos, actualmente es una contraindicación relativa. Si se ha actuado sobre el tumor mediante cirugía, quimio o radioterapia está indicado el DLM.
- Síndrome del seno carotídeo.
- Hipertiroidismo: evitar manipulaciones sobre el tiroides.
- Asma: debe existir un intervalo libre de síntomas de al menos dos meses.